Действие билирубина на цнс

Действие билирубина на цнс

Существенно дополняют клиническую оценку желтухи. Обмен билирубина представляет сложный многоэтапный процесс, направленный на его обезвреживание и выведение. Схематически он представлен на рис. 15.

Образование билирубина происходит в процессе гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина. В физиологических условиях каждые сутки гемолизируется примерно 1 % от общего количества циркулирующих эритроцитов. Продолжительность их жизни у человека составляет 100—130 дней. При этом разрушается 6—7 г гемоглобина, из которых образуется 200—250 мг билирубина. Это количество и выводится в течение суток. При накоплении в организме билирубин, благодаря высокой липофильности, легко проникает в ткани, особенно в ЦНС, и может оказать токсическое действие. Хорошо известны, например, билирубиновые энцефалопатии у новорожденных.

В жидких средах организма, в частности в крови, билирубин практически нерастворим. Для его переноса требуются носители, которыми служат белки, главным образом альбумин плазмы. Связывающая емкость альбумина весьма велика — 1 г связывает 15—16 мг билирубина. Следовательно, при нормальном содержании альбумина (40 г/л), даже при самой интенсивной желтухе, обеспечивается полное связывание билирубина. Образование альбумин-билирубиновых комплексов — один из основных механизмов, предупреждающих отложение билирубина в тканях.

Последующие превращения билирубина происходят в гепатоцитах. Они включают три последовательных процесса: захват билирубина печеночными клетками, конъюгацию (связывание) свободного билирубина с глюкуроновой кислотой и экскрецию конъюгатов в желчные канальцы. Захват осуществляется мембраной синусоидального полюса гепатоцитов после предварительной диссоциации альбумин-билирубинового комплекса. В процессе конъюгации к молекуле билирубина присоединяются две молекулы глюкуроновой кислоты с образованием сложного эфира — билирубиндиглюкуронида. Это ферментзависимая реакция, катализируемая глюку-ронил-трансферазой. В отличие от свободного билирубина, билирубинглюкурониды растворимы, что и обеспечивает возможность их экскреции в желчные капилляры.

Свободный билирубин

Свободный билирубин в желчь практически не поступает. Экскреция глюкуронидов билирубина в желчь происходит через билиарную мембрану гепатоцитов. Это активный секреторный процесс, обеспечивающий резкое увеличение концентрации билирубина в желчи сравнительно с плазмой. Функцию экскреции рассматривают как потенциально наиболее уязвимое звено внутрипеченочиого метаболизма билирубина. В наших исследованиях было показано, что у больных вирусными гепатитами первично страдает функция экскреции, затем присоединяются нарушения захвата билирубина, а функция конъюгации нарушается в последнюю очередь.

Поступая с желчью в кишечник, билирубинглюкуро-нид под влиянием дегидрогеназ кишечной микрофлоры восстанавливается в уробилиноген. Причем по мере продвижения по кишечнику происходит дальнейшая его редукция с последовательным образованием D-, J- и L-уробилиногенов. Уробилиногеиы, выделяясь с калом, окисляются и превращаются в уробилиновые тела (уробилины), пигменты желтого цвета. Конечным продуктом обмена билирубина является L-уробилин (стеркоби-лин) — основной пигмент кала.

В тонкой кишке уробилиногены

В тонкой кишке уробилиногены, в отличие от билирубина, частично всасываются и через систему портальной вены попадают в печень, где трансформируются в ди-пирролы или вновь реэкскретируются в желчь. Такая кишечно-печеночная циркуляция уробилиногенов представляет нормальный механизм их обмена, препятствующий поступлению в кровь. При нарушении процесса реэкскреции, так же как и при избыточном образовании, уробилиногены поступают в кровь и частично проникают в мочу. Это прежде всего относится к фракции J-уробилиногена, который даже называют пигментом больной печени.

Почечная экскреция билирубина представляет компенсаторный механизм. В физиологических условиях, при циркуляции в крови преимущественно свободного билирубина, почки не участвуют в его выведении. В нашей лаборатории было показано, что механизм почечной экскреции билирубина состоит в его фильтрации через клубочковую мембрану, причем свободный билирубин, в отличие от его конъюгатов, способностью к диализу не обладает [Цыбасова А. П., 1976]. Соответственно, в норме билирубин в моче не обнаруживается.

Минимальное (пороговое) содержание

Минимальное (пороговое) содержание конъюгатов билирубина в крови, при котором они начинают обнаруживаться в моче, составляет в среднем 34 мкмоль/л. У больных с желтушной формой вирусных гепатитов в начальной фазе болезни билирубинурия регистрируется и при более низком уровне; а в фазе снижения желтухи, наоборот, при более высоком.

Принятые в клинической практике методы лабораторного контроля за отдельными звеньями обмена билирубина приведены в табл. 21. По своему значению в ранней диагностике вирусных гепатитов они существенно уступают энзимным тестам. Увеличение общего содержания билирубина в сыворотке крови фиксируется тогда, когда у больного развивается желтуха. Более информативны результаты раздельного количественного определения в крови свободной и связанной фракции билирубина. Отмечено, что в конце преджелтушного периода при нормальном общем содержании билирубина у части больных в крови начинает регистрироваться преобладание фракции билирубинглюкуронидов. Это соответствует и наблюдениям нашей клиники. Билиру-биновый показатель (БП), характеризующий отношение связанной фракции к общему содержанию, достигает 50—60%. В физиологических условиях связанная фракция билирубина в крови отсутствует или ее содержание не превышает 20—>25%.

Важное значение

Важное значение в ранней диагностике вирусных гепатитов может иметь контроль мочи на присутствие в ней уробилиногенов. При проведении массовых исследований преимущество имеет экспресс-индикация уробилиногенов с помощью уротестов, представляющих индикаторные полоски фильтровальной бумаги, импрег-нированные соответствующими реактивами {по типу лакмусовых бумажек). Важно отметить, что уробилиногеиы могут быть обнаружены в моче еще до появления желтухи. Во всяком случае у больных гепатитом А, которых мы имели возможность обследовать в преджелтушном периоде, уротест был положительным. Исследование кала на присутствие стеркобилина является контрольным тестом. Исчезновение стеркобилина сигнализирует о начале фазы ахолии, появление — о ее прекращении.

Таким образом, из показателей обмена билирубина для ранней диагностики желтушной формы острых гепатитов основное значение имеет обнаружение в моче сначала уробилина, а затем билирубина, а при исследовании крови — увеличение доли связанной фракции билирубина. Задачу раздельной диагностики гепатита А и гепатита В пигментные тесты не решают.

загрузка…



Источник: www.medcourse.ru


Добавить комментарий