Обмен билирубина виды желтух

Обмен билирубина виды желтух

Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения первого с двумя молекулами глюкуроновой кислоты.

Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в желчевыводящих путях и в верхних отделах тонкого кишечника под влиянием кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике —

стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонкой кишке,

в печень, где

захватывается печеночными клетками и подвергается

энергозависимому ферментативному разрушению. В норме в моче уробилиногена нет. Часть стеркобилиногена, всасываясь в нижнем

отделе толстой кишки, поступает в геморроидальные вены и далее по портокавальным анастомозам в систему нижней полой вены. Стеркобилиноген проходит почечный фильтр и выводится с мочой, где, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей соломенно-желтый цвет.

Уробилиноген в норме полностью утилизируется печенью;

появление его в крови является одним из ранних и высокоспецифичных признаков нарушения функции печени.

Надпеченочная желтуха

Причина в усиленном разрушении эритроцитов или их

незрелых предшественников. избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность печеночных клеток к его захвату и трансформации в прямой билирубин. В результате: 1) ↑ в крови непрямого билирубина и 2) признаки гемолитической анемии. При гемической гипоксии происходит частичное ограничение активности ферментов гепатоцитов, участвующих в глюкуронизации непрямого билирубина, что способствует развитию «непрямой» билирубинемии. Нарастает содержание стеркобилина в кале и моче (образование в печени прямого билирубина все же возрастает). Моча и кал имеют темный цвет. При этом уробилиноген появляется в крови.

«Проскакиванию» уробилиногена через печеночный барьер способствуют: 1) высокая концентрация пигмента в воротной вене; 2) обусловленное гипоксией ↓ активности ферментов, разрушающих уробилиноген в печени.

Печеночная желтуха

Выделяют печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую

разновидности печеночных желтух.

Печеночно-клеточная желтуха развивается из- за поражения гепатоцитов (чаще при вирусном гепатите или токсическом поражении печени), сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают три стадии паренхиматозной желтухи (преджелтушная, желтушная и стадия исхода).

Преджелтушная стадия

Характеризуется ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов, к которым относят:

утрату способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего по воротной вене, и развитию уробилиногенемии и уробилиногенурии;

«утечку» через поврежденную клеточную мембрану в кровь

печеночных трансаминаз (аспартат аланинаминотрансферазы и др.);

снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, так как способность гепатоцитов к трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие падения активности глюкуронилтрансферазы начинает уменьшаться.

Желтушная стадия

Нарастающее снижение интенсивности образования

 

прямого билирубина из непрямого. Поврежденные

 

гепатоциты начинают выделять синтезируемую желчь не

 

только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Это

 

обусловливает, несмотря на снижение интенсивности

 

синтеза прямого билирубина, появление его в крови и моче.

Появляются в крови и желчные кислоты (холемия). Этому способствует сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет нормальную эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры.

Эти нарушения сопровождаются уменьшением поступления желчи в кишечник происходит снижение содержания стеркобилиногена в крови и кале (моча светлеет, а кал может стать практически бесцветным).

Третья стадия

(исхода)

При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови и трансформировать непрямой билирубин (НП) в прямой. Уровень НП в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина снижается. Поскольку последний в кишечник практически не поступает, из крови исчезает уробилиноген. В кале и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью.

Если патологический процесс ослабевает и больной начинает выздоравливать, все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и постепенно сходят на нет (при этом моча и кал начинают темнеть).

Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи

Обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов.

По этиологии эти желтухи обычно наследственные, но могут развиваться при длительном голодании, после введения рентгеноконтрастных, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитами.

Формы энзимопатических желтух

Синдром Жильбера–Мейленграхта — в основе

лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в гепатоциты (вследствие генетического дефекта синтеза фермента). Отмечается гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.

Синдром Криглера–Найяра развивается в результате

дефицита глюкуронилтрансферазы. По этой причине в крови наблюдается возрастание концентрации непрямого билирубина.

Синдром Дабина–Джонсона возникает вследствие

нарушения активности ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры, т. е. прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и в кровь.

Подпеченочная желтуха

Развивается, когда затруднено выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в ДПК. Нарушение оттока желчи сопровождается ↑ давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, ↑ проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. При полной обтурации желчевыводящих путей разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. Желчь, вступая в контакт с тканью, вызывает ее повреждение, проявляющееся в виде

билиарного гепатита.

Для обтурационной желтухи типична манифестация двух синдромов: холемии и ахолии.

Холемия

Холемия комплекс нарушений, обусловленных появлением в

крови всех основных компонентов желчи — желчных кислот (ЖК), билирубина и холестерина. Ранний признак окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение ПБ и ЖК с мочой придает ей «цвет пива» c желтой пеной. Так как количество стеркобилина в кале ↓, наблюдается обесцвечивание стула. Повышение в крови уровня холестерина приводит к его отложению под эпидермисом (ксантомы). Важный субъективный симптом холемии — кожный зуд (раздражение нервных окончаний ЖК).

Отмечаются также АД и брадикардия, появление «сосудистых звездочек» (местное расширение мелких сосудов кожи под воздействием ЖК).

АГ объясняется снижением адренореактивности сосудов и сердца и падением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием ЖК тонус ядер блуждающего нерва. ЖК оказывают прямое тормозное влияние на синусный узел сердца.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий