Узи печени диаметр портальной вены

Узи печени диаметр портальной вены

Анамнез и общеклиническое обследование

(табл. 10-1)

Цирроз печени —наиболее частая причина пор­тальной гипертензии. У больных циррозом печени необходимо выяснить все возможные причины его, в том числе указание на алкоголизм или гепатит в анамнезе. В развитии внепеченочной портальной гипертензии особенно важное значение имеют ра­нее (в частности, в неонатальном периоде) пере­несённые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Нарушения свёртывающей си­стемы крови и приём некоторых препаратов, на­пример половых гормонов, предрасполагают к тромбозу воротной или печёночной вены.

Таблица 10-1. Обследование больного при подо­зрении на портальную гипертензию

Анамнез

Наличие у больного цирроза или хронического гепатита (см. главу 19)

Желудочно-кишечное кровотечение: количество эпизо­дов, даты, объём кровопотери, клинические проявле­ния, лечение

Результаты ранее проводившихся эндоскопии

Указания на алкоголизм, переливания крови, вирусный гепатит В и С, сепсис (в том числе сепсис новорож­дённых, сепсис, обусловленный внутрибрюшной па­тологией или другого происхождения), миелопроли­феративные заболевания, приём пероральных контра­цептивов

Обследование

Признаки печёночно-клеточной недостаточности

Вены брюшной стенки:

расположение

направление кровотока

Спленомегалия

Размеры и консистенция печени

Асцит

Отёчность голеней

Ректальное исследование

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Дополнительные исследования

Пункционная биопсия печени

Катетеризация печёночной вены

Селективная артериография органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование, компьютерная или маг­нитно-резонансная томография печени

Кровавая рвота —наиболее частое проявление портальной гипертензии. Необходимо выяснить количество и тяжесть ранее перенесённых крово­течений, привели ли они к нарушению сознания или коме и проводилось ли переливание крови. При варикозном расширении вен может наблю­даться мелена без кровавой рвоты. Отсутствие дис­пепсии и болезненности в эпигастральной облас­ти, а также патологии при предшествующем эн­доскопическом исследовании позволяет исключить кровотечения из пептической язвы.

Можно выявить стигмы цирроза —желтуху, со­судистые звёздочки, пальмарную эритему. Необ­ходимо обратить внимание на наличие анемии, асцита и продромальных симптомов комы.

Вены передней брюшной стенки

При внутрипеченочной портальной гипертензии некоторое количество крови может оттекать из ле­вой ветви воротной вены через околопупочные вены в нижнюю полую вену (рис. 10-10).При вне-печёночной портальной гипертензии на боковой стенке живота могут появляться расширенные вены.

Характер распределения и направление кровото­ка.Расширенные извитые коллатеральные вены, расходящиеся от пупка, получили название«голо­ва Медузы».Этот признак встречается редко, обыч­но увеличиваются одна или две вены, чаще эпигас­тральные (рис. 10-10и 10-11).Кровь оттекает в на­правлении от пупка; при обструкции нижней полой вены кровь протекает по коллатералям снизу вверх, в систему верхней полой вены (см. рис. 10-10).При напряжённом асците может развиться функцио­нальная обструкция нижней полой вены, что зат­рудняет объяснение наблюдаемых изменений.

Рис. 10-10.Характер распределения и направление кровотока по венам передней брюшной стенки при обструкции воротной вены (слева) и при обструкции нижней полой вены (справа).

Рис. 10-11.Вена передней брюшной стенки при циррозе печени.

Рис. 10-12.Фотография передней брюшной стенки в инф­ракрасном свете при циррозе печени, сопровождающемся асцитом. Отмечается увеличение коллатерального кровооб­ращения в системе воротной вены. Следует обратить вни­мание на выпячивание пупка.

Вены передней брюшной стенки можно визуа­лизировать, фотографируя их в инфракрасном све­те(рис. 10-12).

Шумы.В области мечевидного отростка или пуп­ка можно выслушать венозный шум, иногда рас­пространяющийся в прекордиальную область, к грудине или на область расположения печени. В месте его наибольшей выраженности при лёгком надавливании можно уловить вибрацию. Шум мо­жет усиливаться во время систолы, при вдохе, в вертикальном положении или в положении сидя. Шум возникает при прохождении крови из левой ветви воротной вены через крупные пупочные и околопупочные вены, расположенные в серповид­ной связке, в вены на передней брюшной стенке — верхнюю надчревную, внутреннюю грудную вену и в нижнюю надчревную вену. Иногда венозный шум удаётся выслушать также и над другими круп­ными венозными коллатералями, например над нижней брыжеечной веной. Систолический арте­риальный шум обычно свидетельствует о первич­ном раке печени или об алкогольном гепатите.

Сочетание расширенных вен передней брюшной стенки, громкого венозного шума над пупком и нормальных размеров печени называют синдромом Крювелье—Баумгартена [6, 29].Его причиной мо­жет быть незаращение пупочной вены, но чаще оказывается компенсированный цирроз печени [6, 10, 29].

Шум, распространяющийся от мечевидного от­ростка до пупка, и «голова Медузы»указывают на обструкцию воротной вены дистальнее места от­хождения пупочных вен от левой ветви воротной вены, т.е. на внутрипеченочную портальную ги­пертензию (цирроз печени).

Селезёнка

Селезёнка увеличивается во всех случаях, при паль­пации выявляется её плотный край. Чёткого соот­ветствия размеров селезёнки давлению в воротной вене нет. У молодых больных и при крупноузловом циррозе селезёнка увеличена в большей степени.

Если селезёнку не удаётся пропальпировать или при обследовании её размеры не увеличены, то диагноз портальной гипертензии сомнительный.

В периферической кровивыявляют панцитопению, связанную с увеличением селезёнки(вторичный «гиперспленизм»).Панцитопения связана скорее с гиперплазией ретикулоэндотелиальной системы, чем с портальной гипертензией, и при развитии портокавальных шунтов не исчезает, несмотря на уменьшение портального давления.

Печень

Значение имеют как небольшие, так и увели­ченные размеры печени, поэтому их перкуторное определение следует проводить тщательно. Отчёт­ливой зависимости размеров печени от давления в воротной вене нет.

Необходимо обратить внимание на консистенцию печени, её болезненность и бугристость поверхнос­ти при пальпации. При мягкой консистенции пе­чени следует думать о внепеченочной обструкции воротной вены. При плотной консистенции более вероятен цирроз.

Асцит

Асцит редко бывает обусловлен только порталь­ной гипертензией, хотя значительное увеличение портального давления может быть ведущим факто­ром его развития. При портальной гипертензии повышается фильтрационное давление в капилля­рах, вследствие чего жидкость пропотевает в брюш­ную полость. Кроме того, развитие асцита при цир­розе свидетельствует, помимо портальной гипертен­зии, и о печёночно-клеточной недостаточности.

Прямая кишка

Варикозное расширение вен аноректальной об­ласти можно выявить во время ректороманоско­пии; вены при этом могут кровоточить. Оно на­блюдается в 44%случаев цирроза печени, причём усиливается у больных с состоявшимся кровоте­чением из варикозно-расширенных вен пищевода[62].Его следует отличать от простого геморроя, который представляет собой выбухание венозных тел, не связанных с системой воротной вены [174].

Рентгенологическое исследование брюшной и грудной полостей

Рентгенологическое исследование позволяет оп­ределить размеры печени и селезёнки. Изредка удаётся выявить обызвествленную воротную вену; компьютерная томография (КТ) при этом более чувствительна [4](рис. 10-13).

При инфарктах кишечника у взрослых или при энтероколитах у младенцев изредка удаётся выя­вить линейные тени, обусловленные скоплениями газа в ветвях воротной вены, особенно в перифери­ческих областях печени; газ образуется в результате жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Появление газа в воротной вене может быть связа­но с диссеминированным внутрисосудистым свер­тыванием крови. КТ и ультразвуковое исследова­ние (УЗИ) выявляют газ в воротной вене чаще, например при гнойном холангите, при котором про­гноз более благоприятен [33].

Рис. 10-13.Обзорная рентгенограмма брюшной полости (а). Вдоль линии расположения селезёночной и воротной вен вы­является кальцификация (указана стрелкой). Компьютерная томограмма (б) подтвердила кальцификацию селезёночной вены (указана стрелкой).

Томография непарной вены может выявить её увеличение (рис. 10-14),так как в неё впадает зна­чительная часть коллатералей.

Возможно расширение тени левой паравертеб­ральной области, обусловленное латеральным сме­щением расширенной полунепарной веной участ­ка плевры между аортой и позвоночным столбом.

При значительном расширении околопищевод­ных коллатеральных вен они выявляются на об­зорной рентгенограмме грудной клетки как объём­ное образование в средостении, расположенное позади сердца.

Исследование с барием

Исследование с барием в значительной степени устарело после внедрения эндоскопических методов.

Рис. 10-14.Рентгенотомограмма средостения при выражен­ных портосистемных коллатералях. Отмечается увеличение непарной вены (указано стрелкой).

Для исследования пищевода необходимо неболь­шое количество бария.

В норме слизистая оболочка пищевода имеет вид длинных, тонких, равномерно расположенных ли­ний. Варикозно-расширенные вены на фоне ров­ного контура пищевода выглядят как дефекты на­полнения (рис. 10-15).Чаще они располагаются в нижней трети, но могут распространяться кверху и выявляться по всей длине пищевода. Их выявле­ние облегчается тем, что они расширены и по мере прогрессирования заболевания это расширение может стать значительным.

Варикозное расширение вен пищевода почти всегда сопровождается расширением вен желудка, которые проходят через кардию и выстилают его дно; они имеют червеобразный вид, поэтому их бывает трудно отличить от складок слизистой обо­лочки. Иногда варикозно-расширенные вены же­лудка выглядят как дольчатое образование на дне желудка, напоминающее раковую опухоль. Диф­ференциальной диагностике может помочь кон­трастная портография.

Эндоскопия

Эндоскопия —лучший метод визуализации вари­козно-расширенных вен пищевода и желудка. Сте­пень расширения определяют, придерживаясь сле­дующей классификации (рис. 10-16и 10-17)[100].

1.Степень 1(Ф1): при надавливании эндоско­пом размер вен уменьшается.

2.Степень 2(Ф2): при надавливании эндоско­пом вены не уменьшаются.

3.Степень 3(Ф3): вены сливаются по всей ок­ружности пищевода.

Чем больше размеры вен, тем выше вероятность кровотечения. Особенно большое значение имеет цвет вен. Варикозно-расширенные вены обычно имеют белый цвет и непрозрачны (рис. 10-18). Красный цвет свидетельствует об усиленном кро­вотоке по расширенным субэпителиальным и со­единительным венам. Расширенные субэпители­альные вены могут иметь вид возвышающихся над поверхностью пищевода вишнёво-красных пятен (рис. 10-19)и меток красного цвета, напоминаю­щих волдыри (длинные расширенные вены, на­поминающие след от удара хлыстом). Они распо­лагаются поверх крупных субэпителиальных сосу­дов. «Кровянистые кисты» имеют диаметр примерно4мм (рис. 10-20).Их наличие свидетельствует о поступлении крови из адвентициальных вен пи­щевода в подслизистые через перфорирующие вены. Красный цвет обычно свидетельствует о ва­рикозном расширении более крупных вен. Все эти изменения цвета, особенно появление пятен крас­ного цвета, указывают на высокую вероятность кро­вотечения из варикозно-расширенных вен. Эндоскописты в зависимости от навыка и опыта могут по-разному интерпретировать видимые изменения. Тем не менее в целом данные о размерах и цвете вен согласуются хорошо [23].

Поражение желудка при портальной гипертен­зии выявляется в основном в области дна, но мо­жет охватывать и весь орган. Оно выглядит моза­ично, в виде мелких многоугольных участков, ок­руженных беловато-жёлтым утопленным контуром [149]. О высоком риске кровотечения свидетель­ствуют участки поражения в виде красных точек и вишнёво-красных пятен. При кровоизлияниях в слизистую оболочку появляются тёмно-коричне­вые пятна (рис. 10-21).После склеротерапии пора­жение желудка становится более выраженным [31].

Если при диагностической эндоскопии через канал гастроскопа провести допплеровский датчик, можно оценить кровоток по варикозно-расширен­ной непарной вене.

Визуализация системы воротной вены

Неинвазивные методы

Неинвазивные методы исследования позволяют определить диаметр воротной вены, наличие и выраженность коллатерального кровообращения. Следует обращать внимание на наличие любых объёмных образований. Исследование начинают с наиболее простых методов —УЗИ и/или КТ. За­тем при необходимости прибегают к более слож­ным методам визуализации сосудов.

Ультразвуковое исследование

Необходимо исследовать печень в продольном направлении, по ходу рёберной дуги, и в попереч­ном, в эпигастральной области (рис. 10-22).В норме всегда удаётся увидеть воротную и верхнюю брыжеечную вены. Сложнее бывает увидеть селе­зёночную вену.

Рис. 10-15.При рентгенографии с контрастированием бари­ем визуализируется расширенный пищевод с неровным кон­туром. В пищеводе видны множественные дефекты напол­нения, представляющие собой варикозно-расширенные вены.

Рис. 10-16.Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода.

Рис. 10-17.Внешний вид варикозно-расширенных вен пи­щевода [100]. См. также цветную иллюстрацию на с. 770.

Рис. 10-18.Цвет варикозно-расширенных вен при эндос­копии [100]. См. также цветную иллюстрацию на с. 770.

Рис. 10-19.Эндоскопическая картина вишнёво-красных пятен при варикозно-расширенных венах пищевода (ука­заны стрелками). См. также цветную иллюстрацию на с. 771.

Рис. 10-20.«Кровяные кисты» на варикозно-расширенных венах [100]. См. также цветную иллюстрацию на с. 771.

Рис. 10-21.Портальная гастропатия. Отмечаются мозаич­ное чередование участков красного и желтого цвета, а так­же петехиальные кровоизлияния. См. также цветную иллю­страцию на с.771.

При увеличении размеров воротной вены мож­но предположить портальную гипертензию, но этот признак не является диагностическим. Обнаруже­ние коллатералей подтверждает диагноз порталь­ной гипертензии. УЗИ позволяет достоверно ди­агностировать тромбоз воротной вены, в её про­свете иногда можно выявить участки повышенной эхогенности, обусловленные наличием тромбов.

Преимуществом УЗИ перед КТ является возмож­ность получить любое сечение органа.

Допплеровское ультразвуковое исследование

Допплеровское УЗИ позволяет выявить строение воротной вены и печёночной артерии (табл. 10-2). Результаты исследования зависят от тщательного анализа деталей изображения, технических навы­ков и опыта. Трудности возникают при исследова­нии цирротически изменённой печени небольших размеров, а также у тучных лиц. Качество визуа­лизации повышается при цветном допплеровском картировании (рис. 10-23).Правильно проведен­ное допплеровское УЗИ позволяет диагностиро­вать обструкцию воротной вены так же достовер­но, как ангиография.

Таблица 10-2. Клиническое значение допплеровс­кого УЗИ

Воротная вена

Проходимость

Гепатофугальный кровоток

Анатомические аномалии

Проходимость портосистемных шунтов

Острые нарушения кровотока

Печёночная артерия

Проходимость (после трансплантации)

Анатомические аномалии

Печёночные вены

Выявление синдрома Бадда—Киари

В 8,3%случаев цирроза печени при допплеровс­ком УЗИ выявляют гепатофугальный кровоток по воротной, селезёночной и верхней брыжеечной венам |41]. Он соответствует тяжести течения цир­роза печени и наличию признаков энцефалопатии. Кровотечение из варикозно-расширенных вен чаще развивается при гепатопетальном кровотоке.

Допплеровское УЗИ может выявить аномалии внутрипеченочных ветвей воротной вены, что важ­но при планировании оперативного вмешательства.

С помощью цветного допплеровского картиро­вания удобно выявлять портосистемные шунты, в том числе после трансъюгулярного внутрипеченоч­ного портосистемного шунтирования с помощью стентов (ТВПШ), и направление кровотока по ним. Кроме того, удаётся выявить естественные внутри-печёночные портосистемные шунты [72|.

Цветное допплеровское картирование эффектив­но в диагностике синдрома Бадда—Киари.

Печёночную артерию выявить сложнее, чем пе­чёночную вену, в связи с её меньшим диаметром и протяжённостью. Тем не менее дуплексное УЗИ — основной метод оценки проходимости печёночной артерии после трансплантации печени.

Дуплексное УЗИ применяют для определения пор­тального кровотока. Среднюю линейную скорость кровотока по воротной вене умножают на площадь её поперечного сечения (рис. 10-24).Значения кро­вотока, получаемые разными операторами, могут различаться. Этот метод применим скорее для опре­деления острых, значительных изменений кровото­ка, чем для наблюдения за хроническими измене­ниями портальной гемодинамики.

Рис. 10-22.УЗИ в поперечной плоскости. Виден просвет воротной вены (В); стрел­кой указана нижняя полая вена.

Скорость кровотока по воротной вене коррели­рует с наличием варикозно-расширенных вен пищевода и их размерами. При циррозе скорость кровотока по воротной вене обычно снижается; при её значении ниже 16см/с вероятность развития портальной гипертензии значительно возрастает. Диаметр воротной вены обычно увеличивается; при этом можно вычислитьиндекс застоя,т.е. отно­шение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости кровотока по ней. Этот индекс повышен при варикозном расширении вен и коррелирует с функцией печени |144].

Компьютерная томография

После введения контрастного вещества появля­ется возможность определить просвет воротной вены и выявить варикозно-расширенные вены, расположенные в забрюшинном пространстве, а также перивисцеральные и параэзофагеальные (рис. 10-25).Варикозно-расширенные вены пище­вода выбухают в его просвет, и это выбухание пос­ле введения контрастного вещества становится более заметным. Можно выявить пупочную вену (рис. 10-26).Варикозно-расширенные вены желуд­ка визуализируются в виде кольцевидных струк­тур, неотличимых от стенки желудка.

КТ с артериальной портографией позволяет вы­явить пути коллатерального кровотока и артерио­венозные шунты.

Рис. 10-23.Цветное допплеровское картирование ворот пече­ни. Видны печёночная артерия (красный цвет) и воротная вена (голубой цвет). См. также цветную иллюстрацию на с. 771.

Рис. 10-24.Метод допплеровского УЗИ в реальном времени, позволяющий измерять объёмный кровоток по воротной вене.

Рис. 10-25.Компьютерная томограмма с введением кон­трастного вещества при циррозе. Видны крупные коллате­рали, проходящие в забрюшинном пространстве позади се­лезёнки (указаны стрелкой). С —селезёнка; П —печень.

Рис. 10-26.Компьютерная томограмма (после усиления) при циррозе. Виден просвет пупочной вены (указан стрелкой). П —печень, С —селезёнка’ а —асцит.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) поз­воляет очень чётко визуализировать сосуды, так как они не участвуют в образовании сигнала (рис. 10-27),и изучить их. Её применяют для определе­ния просвета шунтов, а также для оценки порталь­ного кровотока. Данные магнитно-резонансной ан­гиографии более надёжны, чем данные допплеров­ского УЗИ [40].

Венография

Если при циррозе печени каким-либо методом установлена проходимость воротной вены, подтвер­ждение с помощью венографии не является обя­зательным; она показана при планировании транс­плантации печени или операции на воротной вене. Если по данным сцинтиграфии предполагается тромбоз воротной вены, то для верификации ди­агноза необходима венография.

Проходимость воротной вены имеет большое значение в диагностике спленомегалии у детей и для исключения инвазии в воротную вену гепато­целлюлярной карциномы (ГЦК), развившейся на фоне цирроза.

Анатомическое строение системы воротной вены должно быть изучено перед такими операциями, как портосистемное шунтирование, резекция или трансплантация печени. Применение венографии может потребоваться для подтверждения проходи­мости наложенного портосистемного шунта.

В диагностике хронической печёночной энцефа­лопатии важное значение имеет выраженность кол­латерального кровообращения в системе воротной вены (рис. 10-25и 10-28).Отсутствие коллатераль­ного кровообращения исключает этот диагноз.

Флебография может выявлять также дефект на­полнения воротной вены или её ветвей, свидетель­ствующий о сдавлении объёмным образованием.

Воротная вена на венограммах

Если кровоток по воротной вене не нарушен, то контрастируются только селезёночная и воротная вены (рис. 10-29).В месте слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен может выявляться де­фект наполнения, обусловленный смешиванием контрастированной и обычной крови. Размеры и ход селезёночной и воротной вен подвержены зна­чительным колебаниям. Внутри печени воротная вена постепенно разветвляется и диаметр её вет­вей уменьшается. Спустя некоторое время прозрач­ность ткани печени уменьшается вследствие за­полнения синусоидов. На более поздних рентге­нограммах печёночные вены обычно не видны.

При циррозе печени венографическая картина довольно изменчива. Она может сохраниться нор­мальной либо на ней могут быть видны многочис­ленные коллатеральные сосуды и значительное искажение рисунка внутрипеченочных сосудов (картина «дерева зимой»; рис. 10-30).

При внепеченочной обструкции воротной или обструкции селезёночной вены кровь начинает от­текать по многочисленным сосудам, соединяю­щим селезёнку и селезёночную вену с диафрагмой, грудной клеткой и брюшной стенкой (рис. 10-31).

Рис. 10-27.Магнитно-резонансная томо­грамма. Выявлен спонтанный спленоренальный шунт, впадающий в нижнюю полую вену. Видны почечная (указана чёр­ной стрелкой) и нижняя полая (указана светлой стрелкой) вены.

Рис. 10-28.Области развития коллатераль­ного кровообращения при внутрипеченоч­ной портальной гипертензии.

Рис. 10-29.Нормальная ангиографическая картина ворот­ной вены при введении контрастного вещества с помощью чрескожной пункции селезёнки. Всё введённое контраст­ное вещество проходит через селезёночную и воротную вены в печень. С —часть контрастного вещества, задержавшаяся в селезёнке; СВ —селезёночная вена; ВВ —воротная вена; ЛсПВВ —левая сегментарная ветвь правой ветви воротной вены; ВПСР —внутрипеченочный сосудистый рисунок.

Рис. 10-30.Спленопортограмма при циррозе печени. Вид­но желудочно-пищеводное коллатеральное кровообращение, внутрипеченочный рисунок воротной вены нарушен (кар­тина «дерева зимой»). С —пульпа селезёнки; СВ —селезё­ночная вена; ВБВ —верхняя брыжеечная вена; ВВ —во­ротная вена; ВП —вены пищевода: ПВ —пупочная вена, ДЗ —картина «дерева зимой».

Рис. 10-31.Спленопортограмма при внепеченочной обструк­ции воротной вены. Вместо воротной вены выявляются многочисленные мелкие сосуды. С —селезёнка; СВ —се­лезёночная вена; К —группа мелких коллатералей; П — венозные коллатерали пищевода.

Внутрипеченочные ветви обычно не выявляются, хотя при непротяжённой блокаде воротной вены кровь может обтекать блокированный участок по обходным сосудам, впадающим в дистальные от­делы воротной вены; в этом случае внутрипече­ночные вены визуализируются отчётливо, хотя и с некоторым запаздыванием.

Ангиография внутренних органов

Артериография —безопасный метод, который до­вольно часто используют для получения портограмм[34].Безопасность его возрастает, если использо­вать артериальные катетеры малого диаметра (5F). Низкоосмолярное контрастное вещество не вызы­вает боли, поэтому достаточно провести местную анестезию. Современные контрастные вещества менее токсичны для почек и других органов, ал­лергические реакции на них развиваются редко.

Катетеризацию чревного ствола производят зара­нее отмоделированным рентгеноконтрастным кате­тером через бедренную артерию. Вводят 50—60мл контрастного вещества. Попав в селезёночную ар­терию, контрастное вещество оттекает по селезё­ночной и воротной венам, благодаря чему можно получить их рентгеновское изображение. Таким же образом введение контрастного вещества в верх­нюю брыжеечную артерию, отток из которой про­исходит по верхней брыжеечной и воротной ве­нам, обеспечивает их визуализацию на рентгено­граммах, полученных через определённые интервалы времени (рис. 10-32и 10-33).

При ангиографии внутренних органов визуали­зируется система печёночной артерии; это даёт возможность выявить в печени объёмные образо­вания. Особенности кровообращения в опухоли позволяют выявить ГЦК и другие виды опухолей.

Значительное увеличение печёночной артерии при циррозе свидетельствует о более благоприят­ном прогнозе, чем уменьшение кровотока одно­временно по ней и по воротной вене. Изучение анатомических особенностей селезёночной и печё­ночной артерий имеет большое значение при ре­шении вопроса об операции. Ангиография позво­ляет обнаружить гемангиомы, аневризмы и другие объёмные образования. При этом методе исследо­вания сосудистый рисунок воротной вены выявля­ется хуже, чем при селезёночной венографии.

Рис. 10-32.Селективная целиакограмма. Виден внутрипече­ночный сосудистый рисунок. Визуализируется доля Риделя.

Рис. 10-33.Венозная фаза при селективной целиакографии. Видны расширенная воротная (указана стрелкой) и селезё­ночная вены. К —катетер в чревном стволе.

При гепатофугальном кровотоке или его пере­распределении в селезёнку или крупные коллате­ральные сосуды воротная вена может не контрас­тироваться (рис. 10-34).В этом случае проходимость воротной вены можно подтвердить с помощью ан­гиографии верхней брыжеечной артерии.

Дигитальная субтракционная ангиография

При этом методе визуализации контрастное ве­щество обычно вводят в определённую артерию, хотя описано его введение непосредственно в се­лезёнку [17].После введения контрастного веще­ства сразу же проводят серию снимков. В отличие от традиционной артериографии при этом методе можно вводить меньшее количество контрастного вещества и применять катетеры меньшего диамет­ра. Система воротной вены визуализируется очень чётко и не затеняется другими образованиями (рис.10-35).Пространственная визуализация при этом оказывается не столь хорошей, как при традицион­ной ангиографии. Дигитальная субтракционная ангиография особенно информативна для оценки паренхиматозной фазы печёночной ангиографии и для диагностики сосудистых поражений, например гемангиом, или нарушений строения артерий и вен.

Спленопортография

Контрастное вещество вводят в пульпу селезён­ки, после чего оно попадает в портальный крово­ток с достаточной скоростью, чтобы можно было увидеть контуры селезёночной и воротной вен.

Особенно хорошо визуализируется коллатераль­ное кровообращение (см. рис. 10-30),поэтому спленопортография —метод выбора при подозрении на внепеченочную обструкцию воротной вены. Метод позволяет измерить давление в селезёноч­ной вене внутри селезёнки [З].

Чреспечёночная портография [146|

Чреспечёночная портография позволяет получить качественное изображение воротной и селезёночной вен и портосистемного коллатерального кровооб­ращения. Однако она технически сложна и связа­на с более высоким риском, чем другие методы исследования (рис. 10-36).

Рис. 10-34.Селезёночная венограмма у женщины с пор­тальным циррозом. Основная часть контрастного вещества направляется в вены желудка и пищевода, и лишь незначи­тельная часть его в виде тонкой струйки попадает в ворот­ную вену, благодаря чему воротная вена визуализируется. ПС —пульпа селезёнки; СВ —селезёночная вена; ВВ —во­ротная вена; ЛЖВ —левая желудочная вена; ВВЖ, ВВП — варикозно-расширенные вены желудка и пищевода.

Рис. 10-35.Дигитальная субтракционная ангиограмма. От­сутствие патологических изменений в системе воротной вены.

Рис. 10-36.Чреспечёночная портограмма. Видна канюля, проведённая через печень и воротную вену в левую желу­дочную вену. Введено контрастное вещество, заполнившее варикозно-расширенные вены пищевода. К —канюля; В — варикозно-расширенные вены.

Определение давления в воротной вене

Измерение по давлению заклинивания

При определении давления в воротной вене по давлению заклинивания вен печени через бедрен­ную вену в одну из ветвей печёночной вены вводят до упора катетер с надувным баллоном на конце (рис. 10-37) [52].Раздутый баллон препятствует оттоку крови через катетеризированную вену. Измеренное при этом давление соответствует давлению в сину­соидах. О заклинивании катетера свидетельствуют регулярные колебания измеряемого давления, обус­ловленные распространением колебаний давления в печёночной артерии; кроме того, после введения небольшого количества контрастного вещества мож­но наблюдать его продвижение в направлении, про­тивоположном преобладающему потоку в синусои­ды. После измерения давления заклинивания бал­лон спускают и определяют давление в венах печени.

Разница между давлением заклинивания и давле­нием в печёночной вене равна портальному (синусо­идальному) венозному давлению. В норме оно равно 5—6мм рт.ст., при циррозе составляет около 20мм рт.ст. При алкогольном циррозе варикозное расши­рение вен, а следовательно, и кровотечения возника­ют при градиенте давления 12мм рт.ст, и более.

При пресинусоидальной портальной гипертен­зии, в том числе обусловленной алкогольным цир­розом, давление заклинивания вен печени оказы­вается ниже, чем давление в воротной вене. Это может привести к неправильной оценке давления в системе воротной вены.

Этот метод исследования относительно несло­жен, безопасен, может применяться при угрозе кровотечения и асците. Он позволяет определять давление в воротной вене после спленэктомии. Его можно применять неоднократно для оценки влия­ния лекарств на систему воротной вены.

Чреспечёночное измерение давления

Метод безопасен, если пользоваться иглой №25 и вводить её под контролем ультразвука. После попадания иглы в ветвь воротной вены её заменя­ют катетером №5F, который проводят в основной ствол воротной вены (рис. 10-36и 10-38).

Интраоперационное измерение давления

Интраоперационное измерение давления в ворот­ной вене не имеет практического значения, посколь­ку на давление влияют анестезия, кровопотеря, по­ложение больного и продолжительность операции.

Рис. 10-37.В печёночную вену через бедренную вену про­веден катетер. После введения небольшого количества кон­трастного вещества оно выявляется в синусоидах, что сви­детельствует о заклинивании вены.

Измерение по давлению в варикозно-расширенных венах

Давление в варикозном узле можно измерить с помощью пневматического датчика, закреплённо­го на конце эндоскопа. Давление в варикозно-рас­ширенных венах коррелирует с давлением в во­ротной вене и вероятностью кровотечения [123]. К сожалению, необходимое для его определения оборудование не всегда доступно.

Давление в воротной вене можно измерять не­посредственно путём пункции варикозно-расширен­ных вен при проведении склеротерапии. При цир­розе оно составляет около 15,5мм рт.ст., что зна­чительно ниже давления в основном стволе воротной вены, которое равно примерно 18,8мм рт.ст.

Для измерения давления в варикозно-расширен­ных венах предложен специальный эндоскоп с бал­лоном, который позволяет получить результаты, сравнимые с результатами прямого измерения [44].

Оценка печёночного кровотока

Метод непрерывного введения красителя

Печёночный кровоток можно измерять, вводя с постоянной скоростью индоцианин зелёный и установив катетер в печёночной вене [16, 22].Кро­воток рассчитывают по методу Фика.

Рис. 10-38.Чреспечёночная катетеризация непарной вены (указана стрелкой) через воротную вену и варикозно-рас­ширенные коллатеральные вены пищевода.

Для определения кровотока необходим краситель, удаляемый только печенью и с постоянной скорос­тью (доказательством чего является стабильное ар­териальное давление) и не участвующий в энтеро­гепатической циркуляции. С помощью этого мето­да было показано снижение печёночного кровотока в положении обследуемого лёжа, при обмороке, сердечной недостаточности, при циррозе и при физической нагрузке. Печёночный кровоток уве­личивается при лихорадке, но не изменяется при увеличении сердечного выброса, наблюдающемся, например, при тиреотоксикозе и беременности.

Метод, основанный на определении экстракции из плазмы

Печёночный кровоток можно измерять после внутривенного введения индоцианина зелёного, анализируя кривые концентрации красителя в пе­риферической артерии и печёночной вене.

Если вещество экстрагируется печенью почти на 100%,что наблюдается, например, при использо­вании коллоидного комплекса денатурированного нагреванием альбумина с131I,можно оценить пе­чёночный кровоток по клиренсу вещества из пе­риферических сосудов; в этом случае нет необхо­димости катетеризировать печёночную вену.

При циррозе до 20%крови, проходящей через печень, может направляться в обход нормального пути кровотока и выведение веществ печенью сни­жается. В этих случаях необходима катетеризация печёночной вены, чтобы измерить печёночную эк­стракцию и таким образом оценить печёночный кровоток.

Электромагнитные флоуметры

Электромагнитные флоуметры с прямоугольной формой импульса позволяют раздельно измерять кро­воток по воротной вене и по печёночной артерии.

Кровоток по непарной вене

Основная часть крови, протекающей по вари­козно-расширенным венам пищевода и желудка, попадает в непарную вену. Кровоток по непарной вене можно измерять методом термодилюции с помощью двойного катетера, устанавливаемого в непарную вену под флюороскопическим контро­лем (рис. 10-38) [15].При алкогольном циррозе, ос­ложнившемся кровотечением из варикозно-расши­ренных вен, кровоток составляет около 596мл/мин. Кровоток по непарной вене значительно снижает­ся после назначения пропранолола.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Выживаемость после острой окклюзии зависит от развития адекватного коллатерального крово­обращения. У кроликов, кошек и собак оно не развивается, и животные быстро погибают. У обе­зьян и человека развивается достаточное коллате­ральное кровообращение, и обычно острая окк­люзия не приводит к смерти.

Острая окклюзия одной ветви воротной вены не угрожает жизни. Гепатоциты ишемизированной доли атрофируются, но жёлчные протоки, клетки Купффера и соединительная ткань сохраняются. Другая доля гипертрофируется.

В эксперименте портальную гипертензию мож­но вызвать окклюзией воротной вены введением в неё кварца, заражением мышей шистосомозом, индукцией цирроза любого типа или билиарной обструкцией. Развивается выраженное коллатераль­ное кровообращение, происходит увеличение се­лезёнки без формирования асцита.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий