Узи печени при хроническом панкреатите

Узи печени при хроническом панкреатите

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии. Диагноз устанавливают с помощью высококачественных лучевых методов визуализации на основании следующих признаков: повышение плотности паренхимы, атрофия железы, кальцификация, наличие ложных кист, неравномерность просвета основного протока ПЖ  и его боковых ветвей.

Жалобы и анамнез [1].
Наиболее частыми клиническими симптомами хронического панкреатита являются характерные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину и жидкий стул; также возможны эпизоды запора, снижение веса. В анамнезе могут быть повторяющиеся симптомы острого панкреатита.
Одним из превалирующих симптомов является боль. Причиной боли могут быть [2]:
·               обструкция протоков, стриктуры, фиброз ткани;
·               изменение ноцицептивного восприятия;
·               воспаление;
·               нарушения восприятия боли центрального генеза;
·               нарушения пищеварения.
При сборе анамнеза следует выявлять факторы риска соответственно классификации M-ANNHEIM.

Физикальное обследование на начальной стадии ХП, как правило, патологии не выявляет.  По мере прогрессирования заболевания могут появляться:
·               сим­птом «крас­ных ка­пе­лек» — чет­ко от­гра­ни­чен­ные яр­ко-крас­ные пят­на на ко­же жи­во­та, гру­ди, ино­гда в об­лас­ти с­пи­ны;
·               сим­птом Гротта — ат­ро­фия под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки в зо­не, со­от­вет­ствую­щей про­ек­ции поджелу­доч­ной же­ле­зы на пе­ред­нюю брюш­ную­ стен­ку;
·               жел­туш­ная о­кра­ска ко­жи и слизистых обо­лоч­ек при пре­хо­дя­щей или стой­кой компрессии об­ще­го ­желч­но­го про­то­ка;
·               бледный оттенок кож­ных по­кро­вов и сли­зи­стых в слу­чае раз­ви­тия ане­мии (встре­ча­ет­ся не ча­ще чем у 30-40% боль­ных ХП) как прояв­ле­ния на­ру­ше­ния вса­сы­ва­ния вита­ми­на В12;
·               сни­же­ние тур­гора и влаж­ности ко­жи, гряз­но-се­рый от­те­нок кожных покровов, уча­ст­ки пиг­мен­та­ции на ли­це и ко­неч­но­стях;
·               об­ло­жен­ность налетом языка, его су­хость, сглаженность­ со­соч­ков;
·               ме­тео­риз­м (при­сое­ди­не­ние ­ки­шеч­ной дис­пеп­сии, ги­по­то­нии кишечника);
·                болезненность при паль­па­ции жи­во­та в хо­ле­до­хо­пан­креа­ти­че­ской зо­не Шоф­фа­ра (пра­вый ­верх­ний квад­рант жи­во­та, кнут­ри от бис­сек­три­сы, раз­де­ляю­щей п­ря­мой угол, об­ра­зо­ван­ный дву­мя пе­ре­се­каю­щи­ми­ся ли­ния­ми: пе­ред­ней сре­дин­ной ли­ни­ей жи­во­та и ли­ни­ей, про­ве­ден­ной пер­пен­ди­ку­ляр­но к ней че­рез пу­пок), в точ­ке­ Дежар­де­на (на гра­ни­це сред­ней и верх­ней тре­ти ­рас­стоя­ния ме­ж­ду пуп­ком и пра­вой ре­бер­ной ду­гой по ли­нии, мыс­лен­но ­про­ве­ден­ной от пуп­ка к пра­вой под­мы­шеч­ной впа­ди­не) при воспалении головки поджелудочной железы;
·               болез­нен­но­сть в зо­не Гу­бер­гри­ца-Скуль­ско­го (сим­мет­рич­но зо­не Шоффара сле­ва) и точ­ке Губергрица (рас­по­ло­жен­ной на 5-6 см вы­ше пуп­ка на ли­нии, со­еди­няю­щей его с ле­вой под­мы­шеч­ной ям­кой) при ­вов­ле­че­нии в про­цесс те­ла под­же­лу­доч­ной же­ле­зы от­ме­ча­ет­ся;
·               бо­лез­нен­ность в ле­вом ре­бер­но-по­зво­ноч­ном уг­лу (зо­на ­Мэйо-Роб­со­на) при по­ра­же­нии хво­ста под­же­лу­доч­ной же­ле­зы ­от­ме­ча­ет­ся;
·               бо­ль при паль­па­ция живота с ир­ра­диацией в спи­ну, по­зво­ноч­ник, ле­вое под­ре­бе­рье, над­пле­чье;
·               клинические симптомы и признаки внешнесекреторной недостаточности вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов и дефицита микроэлементов:
—              экхимозы, обусловленные нарушением свертывания вследствие дефицита витамина K;
—              атаксия, периферическая нейропатия вследствие дефицита витамина E;
—              ухудшение ночного зрения, ксерофтальмия вследствие дефицита витамина A;
—              судороги или мышечные спазмы, остеомаляция и остеопороз вследствие дефицита витамина D;
·               нутрициологический дефицит, приводящий к уменьшению физической и умственной функций, усугублению и прогрессированию заболевания; для оценки нутрициологического дефицита используются диагностические критерии ESPEN (The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism):
—              ИМТ <18,5кг/м2 или потеря веса > 10% независимо от времени или > 5% в течение последних трех месяцев в сочетании с низким ИМТ (<20 кг/м2, если возраст до 70 лет и  < 22 кг/м2, если возраст более 70 лет);
—              или ИМТ без жира (FFMI) <15 кг/м2 у женщин и <17 кг/м2 у мужчин;
—              сакропения и недостаток витаминов, электролитов при отсутствии потери веса.
 
Лабораторные исследования
Основные (обязательные) лабораторные исследования включают (УД А) [1,2]:
·               ОАК с подсчетом тромбоцитов:
–           выявление признаков воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.);
–           выявление возможной В12-дефицитной анемии в следствии нарушения всасывания витамина В12;
–           гемоглобин: отражает нутрициологический статус;
·               Биохимический анализ крови:
–           альбумин, преальбумин: отражает нутрициологический статус;
–           АСТ, АЛТ: в некоторых случаях возможно повышение активности;
–           билирубин по фракциям, ГГТП, ЩФ: данные показатели холестатического синдрома особенно важны при проведении дифференциального диагноза синдрома желтухи;
–           амилаза, липаза крови: с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе; активность амилазы повышается в начале обострения, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4 сутки активность амилазы снижается, на 4–5 – нормализуется; активность липазы чаще возрастает с конца 4–5 суток и остается повышенной около 10–13 дней, затем снижается. Диагностически значимо более чем трехкратное повышение активности ферментов, хотя в ряде случаев показатели могут быть в пределах нормы;
·               коагулограмма: МНО или ПВ (отражают нарушения коагуляционного гомеостаза);
·               определение IgG 4: необходимо с целью диагностики аутоиммунного панкреатита;
·               ОАМ: обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите);
·               СА 19-9 – рака поджелудочной железы;
·               копрограмма: проводится оценка консистенции, объёма, наличия стеатореи, креатореи;
·               определение эластазы 1 кала – фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку. Иммуноферментный метод определения, опирающийся на применение специфических для человеческого организма моноклональных антител, гарантирует, что ферментная заместительная терапия не изменяет концентрацию эластазы 1, и тем самым не влияет на результат. Определения выполняются в только одной пробе кала, в качестве нормальной принимается концентрация свыше 200 мкг фермента в 1 г испражнений. Активность эластазы 1 100-200 мкг/г свидетельствует о незначительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а значение 50-100 мкг/г – о среднетяжелой степени недостаточности, ниже 50 мкг/г – о тяжелой внешнесекреторной недостаточности. Чувствительность метода для диагностики среднетяжелой и тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ  достигает 100 %;
·               определение коэффициента всасывания жиров (КВЖ): с целью оценки состояния внешнесекреторной недостаточности проводится сбор кала в течение 72 часов.
 
Дополнительные лабораторные обследования включают (УД А-В)[1,13]:
·               определение трипсина в сыворотке: значение ниже 20 мг/дл характерно для ХП;
·               13С-триглицеридный дыхательный тест;
·               определение лактоферрина в крови/кале;
·               катионный трипсиноген;
·               ингибитор сериновых протеаз Kazal типа 1;
·               карбоксипептидаза A1;
·               муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости;
·               химотрипсиноген C;
·               карбоксиэфир липазы;
·               тест толерантности к глю­ко­зе (по­сле взя­тия кро­ви на­то­щак ис­сле­дуе­мый при­ни­ма­ет 75 г глю­ко­зы, с по­сле­дую­щим ис­сле­до­ва­ни­ем кро­ви ка­ж­дые 30 ­ми­нут в те­че­ние 2 ча­сов);
·               определение инсулина крови;
·               онкомаркер РЭА;
·               определение триглицеридов;
·               определение уровня кальция крови;
·               определение витамина А;
·               определение витамина  Е;
·               определение витамина К ;
·               определение магния крови;
·               определение 25-OH витамин D;
·               определение фолиевой кислоты;
·               определение витамина В12;
·               определение эритропоэтина;
·               определение остеокальцина;
·               определение ретинол-связывающего белка крови;
·               определение уровня трансферрина в крови;
·               определение группы крови;
·               определение резус-фактора.

Инструментальные исследования [1,5-7]
·               ультразвуковое исследование – ос­нов­ны­ми кри­те­рия­ми ди­агно­стики ХП при­ня­то счи­тать диф­фуз­ное или оча­го­вое по­вы­ше­ние ­эхо­ген­но­сти под­же­лу­доч­ной же­ле­зы при от­чет­ли­вой ви­зуа­ли­за­ции ок­ру­жаю­щи­х ее со­су­дов; уве­ли­че­ние или умень­ше­ние раз­ме­ров; гете­ро­ген­ность струк­ту­ры, не­чет­кость кон­ту­ров, кальцификаты;  на­ли­чие кист (определение эхо­не­га­тив­ных участков о­валь­ной фор­мы, имею­щих чет­кие кон­ту­ры). УЗИ можно выполнять у пациентов с подозрением на осложнения ХП с чувствительностью (67%) и специфичностью (98%);
·               эндосонография (EUS) – метод обнаружения ранних изменений ХП, обладающий наиболее высокой диагностической значимостью. Эндосонография отличается высокой чувствительностью (85-100 %), специфичностью (85 – 100 %) Критерии поставки диагноза ХП с помощью эндосонографии указаны в  классификации Rosemont (Таблицы 4, 5):
 
Таблица 4. Rosemont критерии ХП для эндосонографического исследования поджелудочной железы



Источник: diseases.medelement.com

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий